• Le stade du cancer
• La décision d'opérer
• L'anatomie
  avant et après l'opération
• Le développement du cancer et l'objectif chirurgical
• La prostatectomie radicale
• Quelle opération choisir ?
• La continence :
  le risque opératoire
• La sexualité :
  le risque opératoire
• Les complications
  post-opératoires

SEXUALITÉ APRÈS OPÉRATION DU CANCER

Risques pour la sexualité après opération du cancer de la prostate

Les nerfs de l'érection accompagnent les petites artères et veines prostatiques qui apportent le sang à la prostate. Ils forment, à l'extérieur de la prostate, un réseau de fibres nerveuses microscopiques qui s'approchent à moins d'un millimètre de la capsule prostatique. Cet ensemble : nerfs-artères-veines est appelé la lame nerveuse. Il existe une lame nerveuse de chaque coté de la prostate à droite et à gauche.

Pour retirer la prostate il faut obligatoirement sectionner toutes ces petites artères et veines prostatiques, et si le chirurgien n'adopte pas une technique spécifique, il peut sectionner irrémédiablement le réseau nerveux en même temps. Il doit donc s'approcher à moins d'un millimètre de la capsule et être capable de ne pas s'en écarter pendant toute la dissection pour ne pas traumatiser les nerfs.
La technique opératoire prend toute son importance.

• La dissection intrafasciale réalisée en coelioscopie ou coelioscopie robot assistée. Elle passe délibérément dans l'épaisseur de la capsule. Le geste est assez simple et rapide, en quelques minutes la lame nerveuse est décollée en bloc de la prostate avec un traumatisme minimal. Toutefois il y a un danger : comme la capsule est très fine le plan de dissection passe presque toujours au contact des glandes prostatiques augmentant de façon majeure la fréquence des marges positives.
• La dissection interfasciale (video congres AFU) réalisée à ciel ouvert. Elle sectionne chaque petite artère et veine prostatique à l'extérieur de la capsule tout en préservant le réseau des fibres nerveuses. La capsule reste intacte et le de risque de marges positives extrèmement faible.

La Préservation des nerfs érecteurs

(figure) Elle est toujours réalisée lorsqu'un patient est très désireux de conserver son activité sexuelle et que le stade du cancer le permet c'est-à-dire un petit volume sans risque de franchissement capsulaire.
Pour mieux comprendre, voici quelques exemples de décision opératoire :

• Un patient qui a un cancer de très petit volume peut bénéficier d'une préservation nerveuse des deux côtés.
• Lorsque le cancer atteint la moitié de la prostate avec une forte probabilité d'extension hors de la capsule et que l'autre côté est sain, on réalisera une préservation uniquement sur le côté sain.
• Lorsque le cancer est de volume intermédiaire, ce qui est peut être le cas le plus fréquent, la préservation nerveuse des deux cotés restera possible, surtout chez un homme jeune.

Il peut y avoir des circonstances qui, au moment de l'intervention, amènent le chirurgien à modifier l'attitude proposée en pré-opératoire.

C'est le cas des patients qui ont une réaction inflammatoire importante en rapport avec les biopsies. Cette inflammation est totalement imprévisible et ne se juge qu'au moment de la dissection. Elle entraine une véritable fixation des nerfs érecteurs à la capsule prostatique. Aussi pour ne pas prendre le risque d'entamer la capsule avec les conséquences que l'on connait, le chirurgien passera un peu plus à distance mais en contre-partie la lame nerveuse sera plus traumatisée. Pour ces raisons il faut savoir attendre au moins deux mois entre le résultat des bipsies et l'intervention.
Cette situation est identique chez les patients opérés au préalable d'un adénome prostatique bénin par résection endoscopique (c'est l'opération de la prostate par voie naturelle)

La sexualité préopératoire des patients :

Malgré une préservation réalisée des deux côtés dans d'excellentes conditions, il y a une fois sur deux un petit fléchissement de la qualité des érections ultérieures, aussi les meilleurs résultats seront ils obtenus chez les personnes ayant au préalable des érections avec une rigidité strictement normale
Chez ceux qui ont des problèmes d'érection depuis quelques temps avec parfois des « pannes » sexuelles, le résultat sera plus aléatoire. Il faudra dans ces cas là bien réfléchir sur l'intérêt de la préservation nerveuse par rapport à ses risques propres.
Il faut donc apprécier pour chaque personne la qualité des érections, la fréquence des rapports sexuels, mais aussi l'intérêt général qui est porté à la sexualité. Au terme de ce bilan évaluant le stade du cancer et vos désirs de conserver ou non une fonction érectile, la technique opératoire sera choisie.

L' évolution postopératoire :

Après l'intervention, il existe un degré de paralysie de ces nerfs correspondant au traumatisme de la lame nerveuse. Les petits filets nerveux sectionnés vont se reconstituer à partir du réseau et l'érection va revenir progressivement entre 12 et 18 mois.
Toutefois le plaisir sexuel demeure toujours même si l'érection a disparue. L'orgasme est différent mais considéré par la majorité des patients comme très agréable. Au moment de l'orgasme il n'y a plus d'éjaculation puisque les vésicules séminales ont été retirées. La stérilité est donc constante.

A partir de trois mois on voit réapparaître le début de la rigidité, mais elle est très inconstante et ne peut survenir qu'une seule fois pendant plusieurs semaines. A partir de douze mois et jusqu'à dix-huit mois, l'évolution va se faire plus favorablement avec des érections plus rigides et une durée qui va augmenter dans le temps. Voir résultats dans la littérature.

L'ablation des nerfs érecteurs

Elle est réalisée chez les patients qui n'ont plus d'érection ou pour lesquels le cancer est trop évolué, le chirurgien réalisera une intervention en passant beaucoup plus à distance de la prostate afin de ne prendre aucun risque pour le cancer mais dans ces cas là les nerfs érecteurs sont irrémédiablement endommagés et les érections ultérieures « naturelles » ne seront plus possibles.