Cancer de la Prostate, renseignements pour comprendre et choisir

LE DÉVELOPPEMENT DU CANCER

Le développement du cancer dans la prostate

Le développement du cancer dans la prostate

Contrairement à d'autres organes, comme le rein par exemple, où le cancer forme une tumeur aux limites très précises, le cancer de la prostate infiltre l'organe de façon très sournoise. Les glandes cancéreuses peuvent former un ou plusieurs foyers microscopiques situés dans n'importe quelle zone de la prostate, y compris là où les prélèvements biopsiques sont négatifs. Avant l'opération seules les zones où les biopsies sont positives peuvent renseigner le chirurgien sur la situation du cancer, car il n'existe aucun moyen de connaitre les autres endroits où il peut se situer.

Le stade localisé (ou stade pT2)

Au stade de début (figure; les stades de développement du cancer prostatique.
Coupe de la prostate vue au microscope), le cancer est de petit volume. Il forme un petit groupe de glandes cancéreuses entourées partout de glandes saines. Autour de la prostate, la capsule intacte représente une sorte de barrière anatomique du cancer. Son épaisseur est très fine de l'ordre du millimètre. Lorsque le volume augmente, le cancer tente d'envahir ce premier barrage : il peut atteindre la capsule mais sans la franchir auquel cas le cancer est toujours localisé c'est-à-dire contenu dans la prostate. Le schéma représente le cas le plus simple : un foyer cancereux unique mais on a vu qu'il pouvait y avoir des foyers multiples pouvant se développer à des distances très variables de la capsule. Ainsi un tout petit foyer tumoral de quelques millimètres situé au ras de la capsule peut l'envahir plus rapidement qu'un gros foyer de 20 mm situé au milieu de la prostate.

Le stade localement avancé (ou stade pT3)

Au stade supplémentaire (figure; les stades de développement du cancer prostatique.
Coupe de la prostate vue au microscope), le volume tumoral est un peu plus important et le barrage anatomique est franchi, le cancer dépasse la capsule. Dans la très grande majorité des cas, il s'agit d'un dépassement microscopique absolument invisible au moment de l'opération. Lorsque le cancer a dépassé la capsule le risque de récidive de la maladie après l'opération est plus important.

L'examen Histologique :

Cet examen est l'analyse microscopique de la pièce opératoire, réalisé par l'anatomopathologiste. Il est réalisé plusieurs jours après l'opération. La prostate est étudiée sur de multiples coupes afin d'évaluer tous les paramètres qui vont permettre d'établir le pronostic à long terme :
  • Le volume tumoral ;
  • Le score de Gleason ;
  • La présence ou non d'un franchissement capsulaire ;
  • La présence ou non de Marges Positives.
Qu'est ce qu'une marge positive ? Elle se définit par la présence du cancer en bordure de la pièce opératoire. Après l'opération, la prostate est totalement recouverte d'encre de chine, puis envoyée au laboratoire d'histopathologie. Lors de l'examen au microscope, cette encre formera une ligne noire sur toute la périphérie de la prostate. En terme technique, cette zone périphérique noire de la pièce opératoire s'appelle la marge chirurgicale. Le cancer ne doit jamais être au contact de l'encre de chine c'est-à-dire de la zone périphérique de la prostate. On définie ainsi (figure) :

Les marges chirurgicales négatives :

- Il n'existe pas de glandes cancereuses au contact de l'encre de chine : on ne retrouve que du tissu sain. Le chirurgien est bien passé à distance du cancer dans un stade localisé pT2 ou localement avancé pT3.

Les marges chirurgicales positives :

- Des glandes cancereuses sont au contact de l'encre : le chirurgien est passé dans le cancer. Cela peut survenir dans deux circonstances :
  • soit dans un stade localisé ou pT2 : En voulant passer trop près de la prostate pour conserver les nerfs de l'érection ou préserver au mieux le sphincter le chirurgien a mis a nu des glandes prostatiques sans s'en rendre compte. Par malchance cette erreur technique s'est produite sur une zone où les glandes sont cancéreuses.
  • soit dans un stade localement avancé ou pT3 : Le chirurgien a bien respecté les limites de la prostate mais c'est le cancer qui les a dépassées. Ce dépassement est presque toujours micoscopique et totalement invisible au moment de l'opération.
En cas de marge positive, Il peut persister des cellules tumorales et donc un risque de récidive de la maladie quelques années plus tard. Lorsque la marge positive est de petite taille (≤ 1mm), ce risque est extremement faible.
Le taux de marges positives représente donc un critère d'évaluation de la qualité du geste opératoire. Plus ce taux est faible et plus la technique opératoire est de qualité.
Ce paramètre est actuellement le seul qui permette de comparer les différentes techniques opératoires entre elles. Quelle technique choisir ?

L' objectif chirurgical

Le but de l'opération est de guérir du cancer tout en préservant la continence et la sexualité.
Le chirurgien doit donc rester au plus près de la prostate pour préserver le sphincter et les nerfs de l'érection mais sans jamais entrer en contact avec les glandes prostatiques qui peuvent être cancéreuses. Or quand il opère le chirurgien ne voit pratiquement aucune différence entre la capsule et les glandes. Si on reprend la comparaison entre la prostate et le fruit, il faudrait imaginer une pomme ou la peau, c'est-à-dire la capsule, serait de même couleur et de même aspect que la chair.
Les différentes techniques de prostatectomies s'évaluent donc sur leur capacité à répondre à ce défi : obtenir les meilleurs résultats fonctionnels sans jamais prendre un risque de marge positive.
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