Il existe deux façons différentes de réaliser la prostatectomie radicale :
La prostatectomie radicale retro-pubienne ou « à ciel ouvert »
Le chirurgien réalise une incision assez basse, verticale, médiane, entre le pubis et le nombril ou transversale au dessus du pubis, cette dernière est plus esthétique mais ne peut être réalisée que chez les patients n'ayant pas d'excès de poids, sinon le chirurgien ne sera pas assez à l'aise pour opérer.
Le premier temps opératoire consistera dans certains cas à prélever les ganglions prostatiques notamment lorsque le P.S.A. est supérieur à 10 ng car l'atteinte de ces ganglions, qui est actuellement devenue rare, modifiera le protocole du traitement.
La prostate est ensuite libérée sur ses deux faces latérales des parois du bassin. Le geste opératoire se poursuit ensuite par la section de l'urètre qui doit se faire au niveau du sphincter, et à quelques millimètres de l'extrémité prostatique. La glande, avec le premier sphincter, va ensuite être retirée en totalité avec les vésicules séminales selon deux techniques différentes suivant que l'on conserve ou non
les nerfs de l'érection. L'orifice vésical est ensuite recousu (suturé) directement à l'urètre, entouré circulairement par le muscle sphinctérien.
Pour faciliter le passage de l'urine, une sonde vésicale sera introduite dans la verge
(figure).Cette sonde sera conservée quelques jours. La durée de ce sondage est très variable, elle dépend beaucoup des habitudes de chaque chirurgien. Enfin pour éviter un hématome, c'est-à-dire une accumulation de sang dans la zone opérée : un petit drain aspiratif (tuyau) est laissé en place, il ressort directement à travers la peau. Il est retiré très simplement par l'infirmière vers le deuxième ou troisième jour, parfois plus. Les muscles et la peau sont ensuite refermés. La durée de l'intervention est variable aux alentours de deux heures.
Avantages
L'immense
intérêt de la voie ouverte est de permettre au chirurgien toutes les subtilités techniques pour aborder la prostate sous son meilleur angle. Par exemple la section du sphincter nécessite des instruments très spécifiques adaptés pour chaque temps opératoire : la section se fait en deux temps avec changement des instruments entre les deux. Pour la
préservation nerveuse les moyens
techniques sont encore plus subtiles pour laisser intacte la capsule. Cette grande qualité de l'exposition opératoire adaptée à chaque étape de l'opération est indispensable et augmente considérablement la précision de la dissection. Une telle infrastructure technique n'est pas possible sous
coelioscopie, robot-assistée ou non.
(voir vidéo : congrès de l'Association Française d'Urologie paris 2008)
Inconvénient
L'incision cutanée et musculaire est le seul inconvénient. Elle nécessite une convalescence d'un mois après l'opération.
La prostatectomie coelioscopique ou coelio-robo-assistee
Pour réaliser
cette technique le chirurgien doit d'abord gonfler l'abdomen avec du gaz (le dioxyde de carbone), il peut alors positionner quatre ou cinq trocarts à l'intérieur desquels seront introduit une caméra et des instruments. Tous les gestes opératoires seront ensuite visualisés sur un écran. Le robot permet au chirurgien de manipuler beaucoup plus facilement les instruments que la coelioscopie simple en leur donnant une tres grande souplesse d'utilisation. Il opère à distance du patient sur un écran video 3D.
Le prélèvement ganglionnaire est effectué en premier (s'il est nécessaire).
L'ablation de la prostate est réalisée d'une façon différente car le chirurgien ne peut travailler que dans l'axe de la caméra et de ses instruments. Ainsi, la libération des vésicules séminales qui est le dernier geste de l'opération à
ciel ouvert, devient souvent le premier temps opératoire. Lorsque la
prostate est complètement libérée, elle est alors retirée par un des orifices utilisés pour le passage des instruments en élargissant de plusieurs centimètres la cicatrice pour pouvoir sortir l'organe. La vessie est ensuite recousue à l'urètre.
Comme dans l'intervention classique, un drain est également mis en place pendant quelques jours et ressort à travers la peau, de même il existe une sonde vésicale qui est conservée pendant quelques jours.
La durée opératoire de cette intervention est à peu près la même si on exclue la mise en place du robot qui est plus longue.
Avantages
Les cicatrices sont de plus petites tailles que celles de la chirurgie conventionnelle, la convalescence est donc un peu plus courte. Elle est pour cette raison considérée comme chirurgie : « mini-invasive » par ses auteurs.
Inconvénients
La voie coelioscopique impose deux
contraintes majeures au chirurgien : il ne peut travailler que dans l'axe de la caméra et il ne peux utiliser qu'un nombre très limité d'instruments. Pour les temps opératoires les plus délicats, il lui est impossible d'exposer la
prostate à sa convenance, comme à
« ciel ouvert ». C'est le cas pour deux temps opératoires importants : la section du sphincter et surtout la dissection des lames nerveuses. Cette incertitude de dissection, indépendante de l'opérateur, est la grande difficulté de la
prostatectomie coelioscopique.
Comprendre la prostatectomie radicale
Résultats sur la continence
Résultats sur la sexualité
Résultats sur le cancer de la prostate
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